Desmistificando os Métodos Contraceptivos
Desmistificando os Métodos Contraceptivos
Por Gerli Coelho – Médica Ginecologista e Mastologista – Analista de Saúde do MPF
Publicada em 21/09/2021
O planejamento familiar é tema que envolve a decisão da mulher ou do casal de quando e se querem ter filhos. Enquanto a gravidez não é desejada há uma diversidade de métodos contraceptivos que estão disponíveis e que tem particularidades que se adaptam melhor a perfis diferentes de pacientes, de acordo com as suas expectativas e características.
Conhecer mais sobre esses métodos é útil para que se façam escolhas mais conscientes e com maior chance de satisfação dos usuários. Como este assunto é de amplo interesse, há muita informação disponível na mídia, mas muitas vezes de cunho sensacionalista e sem compromisso científico.
O papel do médico neste processo é conhecer as expectativas da paciente ou do casal, fornecer informações de qualidade e identificar as características que podem facilitar ou dificultar a adaptação às diferentes formas de contracepção, e auxiliar a paciente para que ela faça a melhor escolha, considerando a sua individualidade.
As características que as mulheres relataram como extremamente importantes em um método contraceptivo são, por ordem de frequência:
89% - Ser muito eficaz na prevenção da gravidez
80% - Ser fácil de usar
74% - Ter poucos ou nenhum efeito colateral
71% - A mulher ter controle sobre quando e se deve usar o método
55% - Ninguém poder dizer que a mulher está usando o método
44% - Não trazer mudanças no ciclo menstrual
O médico por sua vez, deve levar em consideração a idade da paciente, e se há comorbidades como hipertensão arterial, diabetes, histórico de trombose venosa, doenças hepáticas, uso de medicamentos contínuos, que impactem na escolha de um método hormonal. As aspirações reprodutivas devem ser conhecidas para serem compatibilizadas com a reversibilidade do método, se de curta ou longa duração, e sua eficácia. O padrão do comportamento sexual dela e do parceiro interferem na preocupação de exposição a infecções sexualmente transmissíveis (IST`s) e adaptação a métodos de abstinência. O custo da contracepção deve ser ajustado à condição financeira da mulher/ casal. Outros fatores ainda a serem levados em conta são características da personalidade, intimidade com o próprio corpo, medo, vergonha, convicções filosóficas e religiosas em relação a esse assunto.
Os métodos podem ser classificados de várias formas, mas de um modo geral dividem-se em métodos comportamentais, de barreira, hormonais, dispositivos intrauterinos e de esterilização. Segue uma explanação das principais características deles, assim como os principais mitos associados ao seu uso. É fundamental saber que a eficácia do método é avaliada de duas formas, de acordo com o seu uso. Existe o uso perfeito, no qual todos os requisitos são atendidos para que se atinja a eficácia máxima possível; e o uso típico, que é a forma como o método é usado na prática.
1 - Métodos Comportamentais
Os métodos incluídos aqui são a tabela, a temperatura basal, o muco cervical e o coito interrompido. Os três primeiros estão relacionados ao conhecimento do momento da ovulação e da evitação da relação sexual neste período.
A tabela é a definição do período onde é possível engravidar a partir do cálculo baseado nos seis últimos ciclos menstruais da mulher, sem que ela tenha usado nenhum método hormonal. Esse período é recalculado periodicamente, dependendo da mudança do padrão menstrual. O cálculo é feito diminuindo 18 do menor ciclo e 11 do maior ciclo, e o intervalo entre eles é o período no qual as relações sexuais devem ser evitadas. Exemplificando, se uma mulher teve ciclos que variaram de 26 a 32 dias nos últimos seis meses:
26 - 18 = 8
32 - 11= 21
Período fértil será do 8o ao 21o dia do ciclo.
A temperatura basal é a aferição da temperatura matinal diária em cavidade oral, vaginal ou anal, e se baseia na presunção que ocorreu a ovulação quando a temperatura corporal sobe de 0,2 a 0,5 graus. A observação do muco cervical indica o período da ovulação quando ele se mostra de forma mais elástica, filante, transparente como clara de ovo. A associação destes métodos de conhecimento do ciclo apresenta uma eficácia de 98% no uso perfeito e 80% no uso real.
O coito interrompido é interrupção da penetração sexual antes da ejaculação. É o método mais antigo e um dos três métodos mais utilizados no mundo (38.000.000 de casais no mundo), mas pouco estudado e recomendado, pelo conceito difundido sobre a sua baixa eficácia, que gira em torno de 80% no uso típico e necessidade de autocontrole pelo homem.
As vantagens dos métodos comportamentais são a ausência de custo, o maior autoconhecimento sobre o funcionamento do corpo e ciclo menstrual, sem restrições em pacientes com comorbidades, envolve maior participação do homem na evitação da gravidez, e é bem aceito em quem tem restrições religiosas a outros métodos contraceptivos.
As desvantagens são uma necessidade de evitar relações sexuais no período no qual a mulher costuma ter mais desejo sexual, e ser mais aplicável em mulheres com ciclos regulares. Também há a necessidade de auto-controle do homem no caso do coito interrompido, podendo interferir na dinâmica sexual, além da alta taxa de falha no uso real.
O mito relacionado a estes métodos é que eles são falhos, embora a eficácia do uso perfeito seja de ocorrência de 3 gestações a cada 100 mulheres, por ano de uso. O que costuma falhar no uso destas ferramentas são os usuários, que com frequência não conseguem executá-las da forma ideal, resultando em 25 gestações/100 mulheres no uso típico.
2 - Métodos de Barreira
Nesta categoria são incluídos o preservativo externo (ou masculino), preservativo interno (ou feminino) e o diafragma. São recursos que agem impedindo o encontro do espermatozoide com o óvulo, e a consequente fecundação. Sua eficácia varia de 2-21 gestações/100 mulheres, se em uso perfeito ou típico, respectivamente.
O preservativo externo é bastante acessível e deve-se ter alguns cuidados no seu uso como o armazenamento adequado, observância da qualidade e validade, cuidado em deixar o reservatório sem ar no momento da colocação no pênis e retirar assim que acontecer a ejaculação, para evitar que o esperma escorra. O preservativo interno é colocado na vagina também de forma simples, e apresenta mais proteção no contato da vulva com a genitália da parceria.
O diafragma tem a forma aproximada de um capuz, é feito com silicone ou borracha, e deve ser introduzido no fundo de saco vaginal bloqueando o colo uterino antes da penetração sexual e retirado só após 8 a 12h. A adição do espermicida nas bordas ou no centro do dispositivo antes da inserção aumenta a sua eficácia. É necessário consultar com o profissional de saúde antes do uso para medição da distância entre a sínfise púbica e o fundo da vagina para definir o tamanho adequado do diafragma, que pode ser encontrado em vários tamanhos diferentes.
As vantagens dos métodos de barreira é que também não tem contra-indicação, tem um custo acessível, e no caso dos preservativos, protegem contra as IST’s. Podem ser associados com sucesso à métodos comportamentais, hormonais e dispositivos intra uterinos. As desvantagens também se relacionam a depender da disciplina no uso, e na possibilidade de interferir na dinâmica sexual, principalmente no caso do preservativo externo. O diafragma interfere menos na dinâmica sexual, mas necessita um treinamento prévio sobre a forma de usar, além de que a paciente se sinta à vontade para manipular a sua vagina.
O mito relacionado a estes métodos também diz respeito à eficácia, pois a sua menor eficácia está relacionada menos a falha das ferramentas em si, e mais ao fato dos usuários não o usarem quando deveriam.
3 - Métodos hormonais
Existe uma ampla gama de métodos hormonais, que compreendem tanto uma variação entre as does, quanto aos hormônios utilizados, podendo ser combinados ou apenas com progestágenos e variação quanto a forma de administração. Desta maneira temos as pílulas orais combinadas, as pílulas orais exclusivamente com progestágenos, e os injetáveis, implantes, anel vaginal, adesivo e DIU hormonal.
3.1- Métodos hormonais combinados
Os métodos hormonais combinados contêm os chamados estrógenos e progestágenos, que são hormônios semelhantes ao estrogênio e progesterona produzidos durante o ciclo menstrual. Podem ser encontrados como pílulas, injetáveis, adesivo ou anel vaginal. De forma geral, tem semelhanças entre as indicações e contra-indicações, apesar de algumas particularidades relacionados a forma de administração.
As pílulas combinadas variam entre si de acordo com a dose e o tipo de estrógeno e progestágeno usados, tendo consequentemente impacto diferenciado no metabolismo, risco de trombose e efeitos colaterais. Existem esquemas de uso contínuo ou pausa, necessitam de serem tomadas diariamente e costumam ter bom controle do sangramento menstrual. Existe uma grande variação de custo entre elas.
Os injetáveis combinados são administrados mensalmente e beneficiam quem costuma esquecer de usar um método diário, é discreto e costuma ter preços acessíveis. Como desvantagem tem menos controle do período de sangramento, e podem demorar mais para retorno à fertilidade, quando descontinuados.
O adesivo é colocado na pele, devendo ser trocado semanalmente, com uma semana de pausa no mês. O seu diferencial é menos efeito colateral relacionado ao trato gastrointestinal, e tem menos chance de ser esquecido que a pílula, pois a troca é feita três vezes por mês. Por isso mesmo, o seu uso típico é bem parecido com o uso perfeito. Por outro lado, por estar na pele, é um método contraceptivo menos discreto. O anel vaginal é inserido na vagina uma vez por mês, permanecendo por 21 dias e retirado após este período. Tem as mesmas vantagens do adesivo, acrescido do fato que é o mais discreto entre as opções dos combinados. A desvantagem de ambos, é que o custo é um pouco mais alto, semelhante às pílulas mais caras.
De uma forma geral, as vantagens dos métodos hormonais combinados são a alta eficácia de 0,3/100 no uso perfeito, a 8/100 no uso típico (para as pílulas, o anel e o adesivo permanecem próximo do uso perfeito). Não são comportamentais, tem rápida reversibilidade, regulam o período de sangramento menstrual, melhoram a cólica, tensão pré-menstrual, ajudam a controlar os sintomas da síndrome do ovário micropolicístico e endometriose, e reduzem o risco populacional de câncer de ovário e endométrio.
Suas desvantagens são os efeitos colaterais no início do uso, podendo cursar com dor de cabeça, dores mamárias, náusea, e gotejamento de sangue menstrual, mas que tendem a melhorar com o tempo. São descritos impacto no humor e na função sexual. Dependendo da dose e composição, idade e predisposição, podem afetar o colesterol, a pressão arterial e aumentar o risco de trombose. Por este impacto no metabolismo, é desaconselhado o seu uso em pacientes que fumam, hipertensas, diabéticas, com doença cardíaca, enxaqueca com aura, doenças hepáticas e câncer de mama.
O risco de trombose é a preocupação mais importante no uso do anticoncepcional combinado, mas mesmo assim é um evento raro. A cada 10.000 mulheres em idade reprodutiva que não usam anticoncepcional, temos uma incidência de três casos de trombose; em cada 10.000 que usam, temos sete casos. Nas gestantes, por exemplo, a incidência é de 10 a 20 casos/ 10.000 mulheres. Eles costumam acontecer principalmente nos 4 primeiros meses de uso e o risco não é cumulativo.
Vários mitos são descritos com o uso do anticoncepcional. O primeiro deles é que a incidência de trombose é muito maior do que é na realidade. Outro mito frequente é o ganho de peso com os anticoncepcionais, efeito presente no passado, quando se usavam doses muito maiores que as atuais. A interferência negativa no percentual de massa magra e percentual de gordura é mito difundido pelas academias, sem dados científicos que o comprovem. A relação com o câncer de mama tem sido pesquisada há muito tempo, sem nenhum dado que comprove um aumento de risco de relevância.
Um outro equívoco comum é achar que o uso do contraceptivo hormonal dificulta uma gravidez posterior, o que não só não é verdade, quanto em pacientes com síndrome do ovário micropolicístico e endometriose, o anticoncepcional pode ter efeito protetor. Parar de usar o anticoncepcional por alguns meses é outro mito difundido, que não tem nenhum efeito benéfico.
3.2 - Métodos hormonais apenas com progestágenos
A outra forma de apresentação dos métodos hormonais é encontrá-los apenas com progestágenos, hormônios à semelhança da progesterona. Podem ser encontrados sob a forma de pílulas, injetáveis, implantes e DIU com hormônio.
Em comum, apresentam a característica de maior perfil de segurança em pacientes com risco cardiovascular e não causarem aumento significativo no risco de trombose. Por isso podem ser usados em pacientes hipertensas, diabéticas, com histórico ou risco de trombose, diferentemente dos métodos hormonais combinados. Além da segurança, são muito eficazes e não interferem na espontaneidade da relação sexual. São os métodos hormonais que podem ser usados durante a amamentação.
Seus efeitos colaterais estão ligados aos efeitos androgênicos dos progestágenos, podendo se relacionar a aumento da acne, da oleosidade da pele e do cabelo, queda de cabelo, principalmente em quem já tem propensão. Apesar de que uma parte das pacientes não tem sangramento menstrual durante o seu uso, pode haver sangramento não programado em alguns períodos ou em algumas pacientes, que dependendo da frequência e duração, podem ser incômodos.
As pílulas são usadas de forma contínua, sem pausa. Os injetáveis podem ser mensais ou trimestrais e podem implicar em demora de até 8 meses de retorno à fertilidade após a sua parada. O implante de etonogestrel é o único implante registrado na ANVISA e tem duração de três anos após a inserção. O DIU hormonal pode ser encontrado em duas formas, com doses e tamanhos diferentes, implicando em duração maior ou menor, e mais ou menos ausência de sangramento menstrual durante o seu uso.
Uma informação importante é sobre o implante de gestrinona, popularmente conhecido como “chip da beleza”. Esse implante não tem registro na ANVISA e tem a recomendação de NÃO ser usado, pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e várias sociedades científicas internacionais. Segundo essas organizações, há problemas de segurança, regulamentação, monitoramento mínimo, super ou subdosagem, presença de impurezas e falta de esterilidade, além da falta de bula descrevendo os riscos.
Os mitos sobre os progestágenos é que eles também estão implicados em aumento do risco de trombose e cardiovascular, por serem hormonais, o que não corresponde à realidade. Algumas mulheres que iniciam o uso durante a amamentação supõem que tem que mudar de método após parar de amamentar, o que não é necessário porque a eficácia se mantém independente da amamentação. E outro mito comum é que se está havendo sangramento de escape, a eficácia está comprometida, o que não tem evidências que aconteça.
4 - Dispositivos intrauterinos
Os dispositivos são objetos que são introduzidos no útero, ambulatorialmente, a partir do colo uterino. São mecanismos de ação prolongada, reversíveis, com alta eficácia e segurança. Sua duração varia de 5 a 10 anos, dependendo do DIU.
O seu mecanismo de ação se dá pelo efeito de corpo estranho causado pela estrutura do DIU, que provoca reação inflamatória no útero, que é tóxica para os espermatozóides e prejudicam a implantação. Podem ser encontrados associados ao cobre, ao cobre e prata e aos progestágenos, que são os DIU’s hormonais. O cobre prejudica a migração, viabilidade e reação acrossomal dos espermatozóides e prejudicam a implantação. O progestágeno do DIU hormonal engrossa o muco cervical que atua como barreira, atrofia o endométrio prejudicando a implantação, e pode inibir a ligação do espermatozoide com o óvulo. A ovulação pode ser ou não inibida nos DIU’s hormonais.
Existe risco de perfuração uterina durante a inserção do DIU, ocorrendo em 1 em cada 1000 procedimentos. A expulsão é a complicação mais frequente, ocorrendo de 3 a 10% dos casos e a gravidez na trompa é a complicação mais grave, incidindo de 0,02 a 0,08% nas usuárias.
O DIU de cobre frequentemente aumenta fluxo e cólica menstrual, mas não tem efeito colateral sistêmico, e não interfere no ciclo hormonal. O DIU hormonal costuma reduzir o fluxo menstrual ou até cessá-lo, mas pode cursar com sangramento não previsto. Apesar de ter 1/8 da dose de um progestágeno oral, pode ter efeitos androgênicos também, como acne e aumento de pelos.
Um dos mitos mais associados ao DIU é que ele é abortivo, pela soma das suas ações espermicidas, pré fecundação e pré implantação. No entanto, acredita-se que os dois primeiros mecanismos de ação predominam, pelo fato de lavados de trompas uterinas não mostraram espermatozóides ou óvulos fertilizados, nem BHCG, indicando que gestações transitórias ou químicas não estavam ocorrendo. Outro mito é que só pode ser usado em quem já teve filho, mas eles podem ser usados antes da primeira gestação, embora mulheres que já tiveram filhos costumam ter melhor adaptação.
O papel da adição da prata ao DIU de cobre seria não aumentar o fluxo e a cólica menstrual, mas os trabalhos científicos ainda não mostraram diferença entre eles, sendo o de cobre mais testado, mais barato e com mais tempo de validade, até esse momento.
5 - Métodos de esterilização cirúrgica
Os métodos de esterilização cirúrgica são a laqueadura tubárias nas mulheres, e a vasectomia nos homens. São altamente eficazes, variando de 0,1 a 0,5 gestações/ 100 usuários. Devem ser considerados métodos irreversíveis, pois as chances de recanalização da trompa uterina e do canal deferente são baixas e exigem profissionais muito especializados nesse procedimento. Devem ser a escolha de pessoas que tem segurança absoluta que não tem planos de gravidez.
A laqueadura tubária necessita ser realizada no centro cirúrgico sob anestesia regional (raquianestesia ou peridural), e a trompa só é acessada entrando-se na cavidade abdominal. A vasectomia é um procedimento bem mais simples, rápido, podendo ser realizado ambulatorialmente, sob anestesia local, tendo uma recuperação bem mais rápida.
O mito relacionado a esses procedimentos é que eles podem ser temporários, e revertidos quando o usuário queira, o que não é verdade. E há uma preocupação infundada a respeito do efeito da vasectomia na ereção masculina.
Conclusão
Existem muitas opções para o casal que pretende evitar uma gestação, com características bem diversas em relação a eficácia, segurança, necessidade de colaboração do usuário, efeitos colaterais, duração, reversibilidade. Reconhecer as próprias expectativas, e conhecer melhor as indicações e limitações de cada método são as formas de aumentar a chance de satisfação e aderência do casal ao método escolhido.
Bibliografia
(2) Manual de Anticoncepcão da FEBRSAGO - 2015 (https://central3.to.gov.br/arquivo/494569)
(3) EVANGELISTA, D. R. Análise do líquido pré-ejaculatório e sua relação com a eficácia do coito interrompido. 2012. 88 f. Tese (Doutorado em Enfermagem) - Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2012.
(4) 1.WHO Medical Eligibility Criteria forContraceptive Use, 4. ed, 2009. Dispon.vel em: http://whqlibdoc.who.int/publication/2009/9789241563888_eng.pdf
(5) Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (2009)
(6) Manual técnico de assistência em planejamento familiar do Miinistério da Saúde - 4a edição - 2002
(7) https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/direitos_sexuais_reprodutivos_metodos_anticoncepcionais.pdf